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  ■ 임상적단독증후군(Clinically Isolated Syndrome) 이해하기

1. 임상적단독증후군이란 무엇인가요?

임상적단독증후군은 다발성경화증을 시사하는 첫 임상 증상을 의미합니다. 이전에 특별한

신경학적 증상이 없었던 환자에서 시신경염, 척수염, 뇌줄기증상과 같은 전형적인 다발성경화증

증상이 단독 혹은 조합으로 처음 발현한 경우를 임상적단독증후군으로 진단합니다.

전체 다발성경화증 환자의 90%가 임상적단독증후군을 경험하며 장기간 추적해보면 5년 이내에

세 명 중 두 명에서 다발성경화증으로 전환됩니다.

남성보다 여성에서 2배 가량 더 많이 발생하고, 평균적으로 30대 초반에 발생합니다.

임상적단독증후군의 임상적 정의는 중추신경계의 염증성탈수초병터에 합당한 증상이나 징후가

24시간 이상 지속하는 경우로 발열이나 감염의 증거가 없어야 합니다.

환자가 호소하는 증상들은 증상이 있을 당시 신경학적 진찰로 확인되어야 하지만 과거에 지나간

증상이 객관적인 신경학적 진찰로 확인되지 않는다고 하더라도 그 정황이 임상적단독증후군에

전형적이고 적절하다면 발병으로 인정할 수 있습니다.

2. 임상적단독증후군의 진단에 필요한 검사는 무엇인가요?

자기공명영상(MRI)은 임상적단독증후군의 진단에 가장 중요한 도구로, 임상 증상을 뒷받침하는

객관적인 병터를 확인하고, 다른 질환을 감별하는데 이용됩니다. 최초의 뇌 MRI에 이상이 있으나,

다발성경화증 진단기준에 부합하지 않는 임상적단독증후군 환자에서 뇌 MRI 재검사는 임상

증상이 없어도 처음 검사로부터 3-6개월 간격으로 시행하도록 권고하고 있습니다.

두 번째 뇌 MRI 검사로 진단이 불분명하다면 3번째 추적 뇌 MRI는 두 번째 검사로부터

6 ~ 12개월 후에 시행합니다. 임상적단독증후군의 정확한 진단과 감별을 위해 여러가지 면역학적

혈액검사가 필요합니다. 한국을 포함한 아시아 지역 지역에서는 시신경척수염범주질환이

상대적으로 더 흔하고, 다발성경화증의 치료 약물은 시신경척수염을 악화시킬 수 있으므로 두 질환의 감별이 중요합니다.

단독임상증후군이 의심되는 환자에서 다발성경화증보다는 시신경척수염에 합당한 임상 및 영상

소견이 있다면 혈중 aquaporin-4 (AQP-4) 항체 검사를 시행해야 합니다.

그 외 혈액검사들은 임상적 소견을 종합해서 다발성경화증을 시사하는 임상적단독증후군에

전형적이지 않을 때 선별적으로 시행합니다. 뇌척수액검사는 진단에 필수적인 것은 아니지만

다른 질환과의 감별을 위해 필요하며, 임상적단독증후군 환자에서 뇌척수액내 올리고클론띠의

존재는 다발성경화증으로의 전환 가능성을 시사하는 독립적인 위험인자입니다.

자기공명영상이 임상적단독증후군의 다발성경화증으로의 전환을 가장 정확하게 예측할 수 있으며,

장기적으로 정상 MRI인 경우는 20%, 그리고 다발성경화증에 합당한 이상 소견이 있는 경우는

 80%가량에서 다발성경화증으로 전환합니다. MRI 이외 뇌척수액의 올리고클론띠 그리고 낮은 혈중 비타민D

농도 등이 다발성경화증으로의 전환을 예측하는 인자입니다.

3. 임상적단독증후군과 감별이 필요한 질환은 무엇인가요?

매우 다양한 질환들이 임상적단독증후군과 유사한 임상 혹은 영상의학적 소견으로 발현할 수

있습니다. 감별에 특히 유의해야 할 질환에는 시신경척수염범주질환, 급성파종성뇌척수염,

소혈관질환 등이 있습니다. 특히 동양인에서는 다발성경화증에 대한 시신경척수염범주질환의

상대적 비율이 높기 때문에 혈중 aquaporin-4 (AQP-4) 항체 검사를 시행해야 합니다.

특히 한쪽 또는 양쪽 눈의 심한 시신경염, 긴 병변을 보이는 척수염, 지속적인 딸꾹질, 구역과 구토,

그리고 기면증을 동반한 환자의 경우 반드시 시신경척수염범주질환과 감별이 필요합니다.

고령인 환자들은 소혈관 허혈성 병터가 백질에서 관찰되어 임상적단독증후군과의 감별이 어려울 수

있습니다. 그 밖에 드물지만 감별해야 할 질환으로는 다발성경화증 변이, 급성출혈백질뇌염,

Bickerstaff 뇌줄기뇌염과 만성재발특발시신경병 등이 있습니다.

4. 임상적단독증후군의 급성기 일차치료는 어떻게 하나요?

다발성경화증과 마찬가지로 임상적단독증후군 증상의 급성기 치료는 단기간 고용량의

스테로이드 정맥주사입니다. 시신경염 환자에서 고용량의 스테로이드 정맥주사 치료를 받은

경우 초기 2년간 다발성경화증으로의 전환이 위약군에 비해 절반으로 줄어든 임상시험의

결과에 따라 고용량 스테로이드 정맥주사 치료가 권고되고 있습니다.

척수염이나 뇌줄기병터로 발현한 임상적단독증후군의 경우 비록 위약대조임상시험이 없지만

일반적으로 급성기 신경학적 회복을 돕기 위해 고용량의 스테로이드를 3-5일간 사용 후

선택적으로 경구 스테로이드로 전환하여 사용하고 있습니다.

고용량 스테로이드 정맥주사 치료에 불응하는 시신경염과 척수염의 경우 혈장분리교환술,

면역글로불린정맥주사 치료를 고려할 수 있습니다.

5. 임상적단독증후군에서 다발성경화증으로의 전환을 예방하기 위한 치료는 무엇인가요?

베타인터페론, glatiramer acetate, teriflunomide는 임상적단독증후군의 다발성경화증으로의

전환을 낮추거나 늦추며, 병터의 누적 발생과 뇌위축의 진행을 줄일 수 있습니다.

이 약제들은 임상 재발의 예방 효과로 다발성경화증으로의 전환 위험도를 낮추거나 지연시키는

효과를 보였고, 이와 함께 MRI 병터의 발생과 뇌위축의 진행을 줄이는 결과를 보였습니다.

이러한 근거를 기반으로 임상적단독증후군 환자에서 위 약제의 조기 치료를 권장하고 있습니다.

임상적단독증후군 환자를 대상으로 한 장기 임상시험에서도 조기 치료군에서 지연 치료군에

비해 다발성경화증으로의 전환율이 지속적으로 낮았습니다. 그 밖에 atorvastatin, 비타민D

치료가 다발성경화증으로의 전환을 줄이는 효과에 대한 연구가 진행되고 있습니다.